Обзоры практики

В.А. Лукин

Уполномоченный по правам человека в Иркутской области

 

Материалы специального Доклада Уполномоченного по правам человека в Иркутской области

«О проблемах соблюдения прав граждан с психическими заболеваниями в областных государственных учреждениях Иркутской области», подготовленного в 2014 году

По данным Росстата, на конец 2012 года в Иркутской области на учете по заболеваемости психическими расстройствами в Иркутской области состоит 36 633 больных. Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами составляет 2936,9 на 100 тыс. человек населения (по России - 2894,4),  заболеваемости впервые в жизни с установленным диагнозом психического расстройства - 262,5 на 100 тыс. человек населения (по России - 282,4). Показатель инвалидизации больных психическими расстройствами - 998,2 на 100 тыс. человек населения (по России - 723,6). Однако эти данные сложно назвать достоверными ввиду неполной выявляемости психических заболеваний, в том числе из-за отсутствия необходимого количества врачей-психиатров.

Основными причинами высокого уровня психической патологии являются неблагоприятная социально-экономическая обстановка, социальная незащищенность, безработица, высокий уровень алкоголизма и другие факторы, способствующие развитию эмоционально-стрессовых расстройств. Люди, страдающие психическими заболеваниями, относятся, пожалуй, к одной из наиболее уязвимых в правовом отношении категорий граждан. Психиатрический диагноз зачастую является клеймом, затрудняющим социальную адаптацию и реализацию больными предусмотренных законом прав. В то же время соблюдение и обеспечение прав человека в сфере оказания психиатрической помощи – показатель развитого, цивилизованного общества.

Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, возможно лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации. При этом недопустимо ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только лишь в связи с наличием психиатрического диагноза, нахождением их под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения (ст. 5 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Защита прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами, является важным направлением правозащитной деятельности.

17 декабря 1991 года Организация Объединенных Наций утвердила «Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», где, в частности, говорится: «…Все лица имеют право на наилучшую имеющуюся психиатрическую помощь, которая является частью системы здравоохранения и социального обеспечения». Статьи 21, 39, 41 Конституции России гарантируют всем гражданам уважение личного достоинства, социальное обеспечение, охрану здоровья и медицинскую помощь.

Правовые нормы, направленные на обеспечение реализации перечисленных выше прав и гарантий, закреплены в  Законе Российской Федерации от  2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также в ряде постановлений  Правительства Российской Федерации (от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами», от 28 июля 2005 г. № 462 «О контроле за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений по оказанию психиатрической помощи»), в Приказе Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» и других ведомственных нормативных правовых актах. Однако неполная реализация указанных правовых актов не позволяет сколько-нибудь существенно улучшить положение граждан, страдающих психическими расстройствами.

В почте Уполномоченного жалоб на нарушения прав граждан с психическими заболеваниями немного. Это, однако, не свидетельствует о благополучии в данной сфере и объясняется тем, что зачастую граждане с психическими расстройствами не способны самостоятельно отстаивать свои права. Нарушение элементарных свобод, отказ в предоставлении лицам с психическими расстройствами гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав,  как в специализированных государственных учреждениях, так и за их пределами, к сожалению, очень распространённое явление. Именно поэтому Уполномоченным было принято решение изучить отдельные аспекты соблюдения прав этой категории граждан в государственных учреждениях здравоохранения и социальной защиты Иркутской области. Итоги проделанной работы представлены в настоящем Докладе.

Часть 1. О нарушениях прав граждан, находящихся на лечении в психиатрических учреждениях здравоохранения Иркутской области

В учреждениях здравоохранения психиатрическая помощь оказывается в амбулаторных условиях, посредством диспансерного наблюдения, а также в стационарных условиях, в том числе при госпитализации в недобровольном порядке. В 2013 г. такое лечение в специализированных больницах (диспансерах) Иркутской области получали более 3,5 тыс. страдающих психическими расстройствами. В Докладе рассмотрены только отдельные вопросы соблюдения прав граждан при оказании им психиатрической помощи в стационарных условиях.

Специализированная психиатрическая медицинская помощь в Иркутской области оказывается в десяти самостоятельных областных учреждениях здравоохранения, расположенных в Иркутске, Ангарске, Усолье-Сибирском, Братске, Черемхово, Тулуне, Усть-Илимске, поселке Усть-Ордынский и их филиалах. Общая численность коечного фонда психиатрических учреждений составляет 3455 мест, в том числе 230 коек дневного пребывания и 110 детских. В психиатрических учреждениях региона работает 171 врач-психиатр, обеспеченность этими специалистами составляет 0,7 на 10 тыс. населения, что ниже аналогичного показателя по России (1,1 на 10 тыс.). 

Нарушение прав граждан на получение качественной психиатрической помощи в психиатрических больницах напрямую связано с несовершенством действующих региональных правовых актов и недостаточным финансированием этих учреждений, что делает невозможным обеспечение высокого качества лечения. Условия, в которых находятся больные, во многих случаях неудовлетворительные, а в отдельных учреждениях должны рассматриваться как бесчеловечные и антигуманные. Почти все психиатрические больницы размещены в приспособленных зданиях, изначально не предназначенных для этой цели, что является недопустимым. В учреждениях не хватает врачей-психиатров, среднего и младшего медицинского персонала, медицинских психологов, социальных работников, что значительно снижает качество психиатрической помощи и ее доступность.

Уполномоченный и сотрудники его аппарата посетили все психиатрические больницы и диспансеры области, чтобы на месте оценить практические аспекты соблюдения прав граждан, находящихся на лечении в этих учреждениях.  В ходе работы над настоящим Докладом собиралась и анализировалась информация по вопросам материально-технического оснащения больниц (диспансеров), кадрового обеспечения, условий, в которых пациенты находятся при лечении в психиатрических учреждениях, организация их питания и лекарственного обеспечения. При этом исключительно медицинские аспекты соблюдения стандартов и порядков оказания медицинской помощи пациентам психиатрических больниц (диспансеров), качество этой помощи, а также другие незатронутые в Докладе аспекты, требуют, по мнению Уполномоченного, отдельного изучения и оценки. Эта работа впереди. В ходе подготовки этой части Доклада использовалась информация, предоставленная Министерством здравоохранения Иркутской области, контрольными и надзорными органами Иркутской области, учреждениями здравоохранения. Следует отметить, что полученные из разных источников данные по одним и тем же вопросам нередко существенно разнятся. В связи с этим Уполномоченным было принято решение основываться, прежде всего, на информации, полученной непосредственно в психиатрических учреждениях здравоохранения. Одним из примеров бедственного состояния материально-технической базы психиатрических учреждений является филиал Иркутской областной психиатрической больницы № 2, расположенный в с. Александровское Боханского района, ему посвящен отдельный раздел.

1.1. О правах пациентов, страдающих психическими заболеваниями.

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Согласно статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи; допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

В статье 5 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано, что лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи, согласно этому Закону, имеют право на:  уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информации о своих правах, а также, в доступной для них форме и с учетом их психического состояния, информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;  психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях; все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъемки;  приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом; помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении, не допускается. Статьей 37 этого же Закона определено, что пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе: обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро; встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации; выписывать газеты и журналы; получать общее образование, в том числе по адаптированной образовательной программе; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц: вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;  пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой. Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

1.2.  Правовое регулирование вопросов оказания психиатрической медицинской помощи в Иркутской области

Помимо правовых актов федерального уровня на территории Иркутской области действует распоряжение Министерства здравоохранения Иркутской области  от 21 мая 2013 г. № 758-мр «Об оказании психиатрической помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». Кроме того, утверждена Программа развития здравоохранения Иркутской области на 2014-2020 гг., одним из мероприятий которой является совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения.  В ней отражены некоторые имеющиеся нерешенные проблемы психиатрической службы Иркутской области и определены основные направления её развития: продолжение оптимизации сети психиатрических учреждений с учетом межмуниципальных центров специализированной психиатрической помощи на базе государственных психиатрических учреждений; приведение психиатрических учреждений области в соответствие с установленными санитарными нормами путем проведения строительства (ремонтов); расширение стационарозамещающих видов психиатрической помощи (открытие коек дневного стационара в Нижнеудинском психоневрологическом диспансере, Казачинско-Ленской ЦРБ, Тайшетской ЦРБ); повышение качества психиатрической помощи на основе соблюдения федеральных стандартов диагностики и лечения; обеспечение психиатрических учреждений необходимым медицинским оборудованием в соответствии с потребностью и нормативами, укомплектование врачами-психиатрами, психотерапевтами, медицинскими психологами.

1.3.  О состоянии материально-технического обеспечения психиатрических больниц (диспансеров)

По данным Министерства здравоохранения Иркутской области обеспеченность учреждений изделиями медицинского назначения, медицинским и технологическим оборудованием, составляет от 80% до 100 %. Однако на самом деле все выглядит несколько иначе: значительное количество имеющегося медицинского оборудования полностью выработало свой ресурс и требует замены.

Так, в Иркутской областной клинической психиатрической больнице № 1 в отделении физиотерапии замена медицинского оборудования со дня основания больницы, т.е. с 1975 г., не осуществлялась ни разу, используются приборы 1974 года выпуска, самый «новый» аппарат УЗИ диагностики изготовлен в 1989 году. Требуется замена оборудования для электросудорожной терапии, ультразвукового терапевтического аппарата.

Во многих учреждениях психиатрического профиля есть потребность в оснащении собственным рентгенодиагностическим комплексом. Для первичного обследования пациентов необходимы полноценные приемно-карантинные отделения в больницах (диспансерах). Как правило, сейчас для этого используются приспособленные помещения, неизолированные палаты или же вообще эта стадия обследования отсутствует. Остро стоит вопрос с оснащением больниц и диспансеров компьютерной техникой, периферийными устройствами, программным обеспечением для выполнения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований, организации документооборота этих учреждений с учетом их специфики. Имеются достаточные основания утверждать, что ни одно учреждение не соответствует в полной мере стандартам оснащения, установленным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

Удовлетворительно решен на сегодняшний день вопрос обеспечения пациентов мягким инвентарем. Учреждения, оказывающие платные услуги и, соответственно, имеющие внебюджетные источники доходов, закупают одежду, постельные принадлежности, полотенца и др. самостоятельно. Хуже обстоит дело в учреждениях, которые находятся только на бюджетном финансировании.

Так, в Усольской областной психоневрологической больнице существует потребность в новых матрацах. В Усть-Ордынском областном психоневрологическом диспансере и Ангарской областной психиатрической больнице также есть потребность в обеспечении матрацами, постельными принадлежностями, верхней зимней одеждой.

В пищеблоках многих стационаров не хватает технологического оборудования, а часть имеющегося требует замены. Так, Усольской областной психоневрологической больнице нужен новый котел для приготовления пищи. Усть-Ордынскому областному психоневрологическому диспансеру  необходимы термосы для доставки пищи, электроплиты, посуда, соответствующая санитарным требованиям.

1.4.  О нарушениях права на лекарственное обеспечение пациентов психиатрических учреждений здравоохранения

Особая роль в соблюдении федеральных стандартов лечения граждан, страдающих психическими заболеваниями, отводится обеспечению лекарственными препаратами. Во всех психиатрических стационарах, пациенты которых нуждаются в полноценном и регулярном приеме лекарственных препаратов, этот вопрос стоит остро. В приведенной ниже таблице представлены данные о стоимостных показателях обеспечения необходимыми лекарствами пациента на 1 койко-день в соотношении с предыдущим годом, полученные сотрудниками аппарата Уполномоченного непосредственно от администраций лечебных учреждений.

 

Учреждения здравоохранения

2012 год

 

2013 год

 

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Иркутский областной психоневрологический диспансер

323,61

61,49

19%

438,63

69,64

15,87%

2.

Тулунский областной психоневрологический диспансер

52.42

55.60

100%

52.42

68.17

100%

3.

Усть-Илимский областной психоневрологический диспансер

137.00

28.57

20.85%

137.00

28.57

20.85%

4.

Усть-Ордынский областной психоневрологический диспансер

37.98

37.98

100%

47.07

47.07

100%

5.

Братский областной психоневрологический диспансер

65.76

66.88

100%

69.86

35.65

51.03%

6.

Ангарская областная психиатрическая больница

66.26

45.07

68.01%

66.26

47.67

71.94%

7.

Иркутская областная клиническая психиатрическая больница №1

280.28

92.48

33%

280.28

83.45

29.77%

8.

Иркутская областная психиатрическая больница № 2

80.41

39.32

48.89%

88.77

39.87

44.91%

9.

Усольская областная психоневрологическая больница

46.00

44.3

96.30%

46.3

46.4

100%

10.

Черемховская областная психиатрическая больница

55,42

39,44

71,16%

67,73

45,57

67,28%



Из анализа приведенных данных следует, что в Иркутской области отсутствуют обоснованные финансовые нормативы обеспечения учреждений лекарственными препаратами, гарантирующие безусловное соблюдение стандартов лечения граждан, страдающих психическими расстройствами. Максимальная установленная стоимость лекарственного обеспечения зафиксирована в Иркутском областном психоневрологическом диспансере (438,63 руб. на 1 койко-день), минимальная - в Усольской психоневрологической больнице (46,3 руб.), разница в 9,5 раз. То же относится и к показателям фактического финансирования по данному показателю: максимальный отмечен в Иркутской областной клинической психиатрической больнице № 1 (83,45 руб.), наименьший - в Усть-Илимском областном психоневрологическом диспансере (28,52 руб.), разница почти в 3 раза. По информации, полученной из Министерства здравоохранения Иркутской области, все лечебные учреждения психиатрической направленности в 2013 г. были обеспечены финансированием на приобретение лекарственных препаратов  в полном объеме, что, как видно из приведенных данных, не соответствует действительности. Очевидна необходимость проведения глубокого анализа ситуации с выделением лечебным учреждениям средств на приобретение лекарственных препаратов, обеспечивающих безусловное соблюдение федеральных стандартов лечения.

1.5.  Об организации лечебного питания при нахождении пациента на лечении в стационарных условиях и выявленных нарушениях

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. Соблюдение норм, регулирующих организацию питания пациентов, является обязательным и регулируется Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330, в котором указаны основные типы диет, соотношение натуральных и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного, взаимозаменяемость продуктов питания при приготовлении диетических блюд и другие, имеющие значение аспекты. Нормы лечебного питания с указанием количества продуктов в граммах на одного человека в сутки регламентированы Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н.

Проведенный анализ организации питания пациентов в психиатрических учреждениях показывает, что норма химического состава и энергетической ценности продуктов соблюдается по всем показателям, однако достигается это в основном за счет увеличения в рационе количества круп и макаронных изделий. Из мясных продуктов используется преимущественно мясо птицы.

Так, в Тулунском областном психоневрологическом диспансере показатели химического состава и энергетической ценности продуктов соответствуют нормам, но в меню отсутствуют свежие фрукты и овощи. В Черемховской областной психиатрической больнице, в нарушение установленных норм, обеспечивается не 4-х, а 3-х разовое питание. В меню отсутствуют творог, зелень, консервированные овощи, фрукты, колбаса, сосиски, сыр, яйца, кисломолочные продукты.

Помимо этого, необходимо отметить, что, согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н, индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей, за счет которых пищевой рацион может корректироваться в части белка на 20-50%. Приобретение сухих белковых композитных смесей для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. № 152н по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу «продукты питания» (оплата продовольствия). Однако в суточных рационах психиатрических стационаров региона не проводится коррекция химического состава и калорийности путем использования готовых специализированных смесей, что является нарушением требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

В приведенной ниже таблице указаны стоимостные показатели питания пациента на 1 койко-день по данным администраций учреждений.

Учреждения здравоохранения

2012 год

2013 год

Норматив

Факт

Соотно-шение (%)

Нор-матив

Факт

Соотно-шение (%)

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Иркутский областной психоневрологический диспансер

93,89

51,68

55,04%

104,31

58,67

56,24%

2.

Тулунский областной психоневрологический диспансер

65,61

67,92

100%

 

 

65,61

70,44

100%

3.

Усть-Илимский областной психоневрологический диспансер

140,00

108,00

77,14%

184,00

140,00

76,08%

4.

Усть-Ордынский областной психоневрологический диспансер

*

42,38

*

*

85,74

*

5.

Братский областной психоневрологический диспансер

158,70

72,94

45,96%

158,70

69,39

43,72%

6.

Ангарская областная психиатрическая больница

78,77

46,03

58,43%

78,77

52,21

66,28%

7.

Иркутская областная клиническая психиатрическая больница №1

116,03

52,48

45,22%

102,17

67,42

65,98%

8.

Иркутская областная психиатрическая больница № 2

118,34

50,17

 

42,39%

114,36

60,29

52,71%

9.

Усольская областная психоневрологическая больница

57,2

58,4

100%

68,5

72,00

100%

10.

Черемховская областная психиатрическая больница

104,81

55,28

52,74%

106,00

62,86

59,30%

* Данные не предоставлены учреждениями

Как следует из приведенных данных, максимальный финансовый норматив на питание (184 руб.  на 1 койко-день) был в 2013 г. установлен в Усть-Илимском психоневрологическом диспансере, а минимальный (65,61 руб.) -  в Тулунском психоневрологическом диспансере. При этом фактическое финансирование питания  колеблется в пределах от 140 руб. до 52,21 руб. на 1 койко-день. Как можно обеспечить полноценное питание пациентов на сумму 52 руб. 21 коп. в день, представить сложно. Разница в стоимостных показателях значительная и аргументированного объяснения этого факта Уполномоченному предоставлено не было. Руководители психиатрических учреждений сообщают, что стоимость питания пациента за один койко-день  самостоятельно определяется ими в заявке на финансирование. То есть сотрудники экономических подразделений учреждений, руководствуясь Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, устанавливающими соответствующие нормативы, основываясь на существующих на данный период времени ценах на продукты, рассчитывают стоимость.  Должен ли входить в обязанности учреждения этот маркетинговый анализ? Вопрос порядка определения стоимости питания пациента за 1 койко-день в конкретном учреждении на данный момент никак не урегулирован, и данное обстоятельство, являющееся предпосылкой нарушения прав пациентов, может рассматриваться, в том числе, как коррупциогенный фактор и требует безусловного решения со стороны регионального Министерства здравоохранения.

Как уже отмечалось, в нарушение требований Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 5 августа 2003 г. № 330, не везде организовано  4-х разовое питание, отсутствуют врачи-диетологи, недостаточно диетических медицинских сестер. Все это свидетельствует о том, что питание, организованное подобным образом, в большинстве случаев не является лечебным и не способствует лечебному процессу. Таким образом, имеются основания для вывода о массовом нарушении права пациентов на полноценное лечебное питание. Следует отметить, что недостаточное финансирование учреждений здравоохранения крайне отрицательно сказывается на физическом состоянии больных, приводит к обострению психических расстройств и развитию сопутствующих заболеваний, особенно туберкулеза.

1.6.  О нарушениях права на пребывание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения

Вопреки положениям ст. 5 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», где указано, что все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи  имеют право на пребывание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения,  больные с хроническими психическими расстройствами, не нуждающиеся в оказании круглосуточной медицинской помощи и ежедневном врачебном наблюдении, вынужденно содержатся в учреждениях здравоохранения психиатрического профиля. Некоторые из них находятся там десятками лет и умирают, так и не дождавшись места в социальных интернатах. В целом по Иркутской области нуждаются в переводе в специализированные интернаты около 400 человек. Такое положение дел свидетельствует о необходимости увеличения количества мест в специализированных учреждениях социального обслуживания.

Например, в Иркутской областной психиатрической больнице № 2 в переводе в специализированные дома-интернаты нуждаются порядка 244 человек, из них на 179 уже оформлены необходимые документы, однако продолжительное время они не переводятся в учреждения министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области из-за нехватки мест.

1.7 О нарушениях права на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и

санитарно-эпидемиологическим  требованиям

Говоря об условиях пребывания пациентов, необходимо отметить общую для всех учреждений проблему недостатка площадей в палатах. В  нарушение требований п. 10.2.1., гл. 1 СанПиН  2.1.3.2630-10 палатная площадь, как правило, значительно ниже нормативной. В соответствии с Приложением 1  к СанПиН 2.1.3.2630-10 минимальная площадь помещения в палате на две койки и более рассчитывается, исходя из площади на одну койку, равную в палатах психиатрических общего типа и наркологических 6 м2, в психиатрических надзорных – 7 м2. Ситуация, сложившаяся на практике, представлена в следующей таблице:

Наименование учреждения

Площадь на 1 койку (м²)

1. Иркутский областной психоневрологический диспансер

2,5 м²

2. Тулунский областной психоневрологический диспансер

3 м²

3. Усть-Илимский областной психоневрологический диспансер

4,6 м²

4. Усть-Ордынский областной психоневрологический диспансер 

5,34 м²

5. Братский областной психоневрологический диспансер

2,4 м²

6. Ангарская областная психиатрическая больница

3,8 м²

7. Иркутская областная клиническая психиатрическая больница № 1

3,5 м²

8. Иркутская областная психиатрическая больница № 2

3,61 м²

9. Усольская областная психоневрологическая больница

3,4 м²

10. Черемховская областная психиатрическая больница

4,25 м²

Как видно из приведенных данных, установленные нормативы нарушаются во всех учреждениях. В отдельных случаях койки пациентов устанавливаются вплотную друг к другу, а также  размещаются в коридоре. В Иркутской областной психиатрической больнице № 2 имеются даже двухъярусные кровати. Все это может способствовать распространению внутрибольничных инфекций, повышает риск травматизма и является грубейшим нарушением установленных норм и прав граждан. Во всех зданиях требуется проведение капитального ремонта, который более чем в половине из них не проводился ни разу за все время работы учреждения. Психиатрические больницы функционируют в недопустимых условиях. К примеру, в Ангарской областной психиатрической больнице капитального ремонта не было в течение 62 лет. Зданию 1-го отделения Черемховской областной психиатрической больницы более 100 лет и оно имеет 100 % износ. 

Регулярно проводятся лишь текущие ремонты, однако они не решают имеющихся проблем. Есть основания говорить о критическом состоянии зданий большинства больниц. Очевидно, что для большинства больниц и диспансеров оптимальным выходом является строительство новых, отвечающих всем санитарным, противопожарным и иным требованиям, современных зданий. Согласно информации ГУ МЧС России по Иркутской области, в 2013 г. был проведен ряд плановых и внеплановых проверок указанных учреждений на предмет соблюдения противопожарных норм, по итогам которых выявлены нарушения требований пожарной безопасности: в Ангарской областной психиатрической больнице - 1 нарушение, в Усть-Ордынском областном психоневрологическом диспансере - 2 нарушения, в Братском областном психоневрологическом диспансере не устранено 3 нарушения, в Усольской областной психоневрологической больнице - 3 нарушения требований пожарной безопасности. В Иркутской областной психиатрической больнице № 2 было выявлено 20 нарушений требований пожарной безопасности. Должностные лица перечисленных учреждений периодически привлекаются к различным видам ответственности, однако это, как правило, из-за недостатка финансирования, не решает проблемы обеспечения требований противопожарной безопасности в полном объеме. В результате имеется реальная угроза здоровью и жизни находящихся в них пациентов и персонала.

1.8.  О проблемах реализации права  на медицинскую и социально-трудовую реабилитацию

Анализ сложившейся в психиатрических учреждениях здравоохранения области ситуации показал, что при оказании медицинской психиатрической помощи не урегулирован процесс реабилитации лиц с психическими расстройствами. Согласно  ст. 1 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», медицинская реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами, входит в состав психиатрической помощи. В Уставах психиатрических больниц медико-социальная реабилитация больных прописана в качестве предмета основной деятельности этих учреждений. По факту же такая реабилитация в должном виде отсутствует. Из десяти учреждений только в одном есть лечебно-производственные мастерские. Реабилитационных отделений, клубов для больных, медико-реабилитационных отделений, отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, отделений медико-психосоциальной работы нет нигде, хотя это предусмотрено порядком оказания медицинской помощи гражданам при психических расстройствах и расстройствах поведения. Из-за отсутствия надлежащих условий для социально-трудовой реабилитации значительное число больных не может адаптироваться к условиям жизни в обществе, теряет остаточную трудоспособность и источники средств существования. Общеизвестно, что лечение такой категории больных протекает более эффективно, если при этом они заняты какой-либо деятельностью.

Не во всех психиатрических  больницах и диспансерах пациенты могут реализовать свои права на отправление религиозных обрядов, выписку газет и журналов, не везде есть библиотеки и игротеки, отсутствуют даже комнаты отдыха для пациентов, оборудованные помещения для свиданий с родственниками и дворики для прогулок. А ведь все это является частью реабилитации людей, которые в силу специфики своих заболеваний нуждаются в ней особенно остро.  Пациентам приходится в течение длительного времени находиться в палатах, бытовые условия в которых можно назвать неприемлемыми и унижающими человеческое достоинство. В ряде больниц пациентов в холодное время года вовсе не выводят на прогулку.

Необходимо отметить отсутствие условий для реабилитации инвалидов, находящихся на лечении в психиатрических учреждениях здравоохранения области. Уполномоченным и сотрудниками его аппарата при посещении психиатрических больниц и диспансеров были выявлены нарушения Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», а также Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 4 августа 2008 г. № 379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации». В ряде учреждений, индивидуальные программы реабилитации инвалидов заполнены частично или же не заполнены вовсе, отсутствуют подписи инвалидов или их доверенных лиц о согласии с данными программами, отмечается нехватка необходимых технических средств. Реабилитация как таковая не осуществляется, что является следствием ненадлежащего контроля за выполнением мероприятий, указанных в индивидуальных программах реабилитации. В связи с этим Уполномоченный направил обращение в адрес руководителя-главного эксперта по медико-социальной экспертизе по Иркутской области с просьбой принять меры к устранению этих нарушений.

1.9.  О нарушениях права на получение информации о своих правах и обязанностях, права подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро

В отделениях психиатрических больниц и диспансеров практически нет доступной гражданам информации о правах пациентов, о правовых актах, регламентирующих деятельность этих учреждений и персонала, включая обеспечение сохранения врачебной тайны, об органах и должностных лицах, рассматривающих жалобы, как того требует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Администрация любого психиатрического учреждения  обязана обеспечивать пациентам условия для переписки, направления жалоб и заявлений в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату. Регламентация  порядка направления обращений пациентами и контроля соблюдения этого права могла бы решить данные проблемы и установить единые для всех учреждений правила.

1.10.  Кадровое обеспечение психиатрических учреждений здравоохранения, условия работы персонала

Критическая ситуация в лечебных учреждениях психиатрического профиля сложилась  в части кадрового обеспечения, от которого напрямую зависит качество и доступность оказания медицинской помощи. По состоянию на 31 декабря 2012 г. укомплектованность врачебным персоналом по учреждениям составила 72 %. Дефицит специалистов составил: психиатров – 124 врача, детских психиатров – 19 врачей, психотерапевтов – 36 врачей. Остро ощущается нехватка медицинских психологов и социальных работников. Низкая укомплектованность кадрами специалистов психиатрического профиля отмечена в учреждения здравоохранения г. Братска, г. Тулуна, г. Усолье- Сибирское, г. Черемхово, Усть-Илимского и Усть-Ордынского районов. Средний возраст персонала по состоянию на конец 2012 г. составил  45 лет, при этом средний возраст врачей – 46 лет, среднего персонала – 44 года.

В условиях нехватки кадров и из-за отсутствия регламентации порядка перевода пациентов для лечения в другие специализированные учреждения здравоохранения младший обслуживающий персонал вынужден выполнять несвойственные ему функции. В частности, санитары сопровождают пациентов из Иркутской области в г. Санкт-Петербург, при этом личная безопасность сотрудников не обеспечивается.

По данным ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», в 2012 г. количество специалистов, завершивших обучение по программам послевузовского профессионального образования по специальности «психиатрия», составило 5 человек  по программам интернатуры и 4 человека по программам ординатуры. В 2013 г. отмечены аналогичные показатели. Количество специалистов, завершивших обучение по программам дополнительного профессионального образования и повышения квалификации, составило в 2012 г. 3 человека, в 2013 г. – 10 человек. Специальность «психиатрия-наркология» по программам профессиональной переподготовки за 2012-2013 гг. получили только 5 специалистов. Недостаток квалифицированных кадров отрицательно сказывается на соблюдении прав пациентов на получение качественной медицинской помощи.

Следует отметить, что работа персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи, признается деятельностью в особых условиях труда, сопряженных с особым риском. В связи с этим законодательством предусмотрено обязательное государственное страхование сотрудников на случай причинения вреда их здоровью при исполнении служебных обязанностей. Но ни  в одном из учреждений здравоохранения  требования о страховании жизни врачей, предусмотренные  Законом Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», не исполняются. В частности, ст. 22 указанного Закона установлено обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и от профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Постановление Правительства Иркутской области от 2 ноября 2009 г. № 304/83-пп «О размере и порядке обязательного страхования медицинских, фармацевтических и иных работников областных государственных учреждений здравоохранения, занимающих должности, занятие которых связано с угрозой их жизни и здоровью» также предусматривает обязательное страхование для медицинских работников областных государственных учреждений здравоохранения, занимающих должности, связанные с угрозой их жизни и здоровью. При посещении Уполномоченным и сотрудниками его аппарата лечебных учреждений психиатрического профиля договор коллективного страхования от несчастных случаев был представлен только администрацией Иркутской областной психиатрической больницы № 2. При этом документ оказался не действующим: срок договора истек 23 марта 2013 г., в нем не были заполнены разделы, регламентирующие существенные условия и касающиеся порядка расчета суммы страховой выплаты.

Также  не урегулирован вопрос обеспечения безопасности персонала и пациентов. В ряде больниц (диспансеров) имеются договоры с частными охранными предприятиями, в других же санитары, а подчас и медсестры выполняют эти несвойственные им функции. Можно представить, какие сложности возникают у персонала при поступлении больных в состоянии острого психоза.

По-прежнему актуален вопрос заработной платы для врачей и других медицинских работников.  Размер оклада врача составляет на сегодняшний день 4025,00 руб., среднего и младшего медицинского персонала - 2990,00 руб. и 2975,00 руб. соответственно. Работникам приходится совмещать должности, увеличивая тем самым нагрузку, что закономерно приводит к снижению качества оказываемых услуг.

Касаясь условий труда медицинских работников, следует сказать, что, практически во всех психиатрических больницах (диспансерах) не оборудованы, в том числе по причине отсутствия помещений, гардеробные с душем, а также столовые, буфетные или комнаты приема пищи для персонала, наличие которых предусмотрено  Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Медицинский персонал не в полной мере обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, обувью в соответствии с табелем оснащения.

В связи с перечисленными проблемами престиж профессии врачей-психиатров и в целом работы в психиатрических учреждениях здравоохранения остается достаточно низким, а предстоящий в обозримой перспективе массовый выход на пенсию значительной части сотрудников этих учреждений грозит кадровым кризисом в психиатрической службе области в случае, если Министерством здравоохранения Иркутской области своевременно не будут приняты адекватные меры.

1.11.  Вневедомственный и общественный контроль за соблюдением прав граждан при оказании им психиатрической помощи

В целях реализации ст. 45, 46 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в которых, в частности, говорится о контроле общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи, Приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 27 июля 2009 г. № 960-мпр было утверждено положение об Общественном консультативно-экспертном совете по психиатрии, в состав которого вошли специалисты-эксперты и психиатры. Основной целью совета является экспертное сопровождение деятельности психиатрических учреждений для решения сложных организационных, клинико-диагностических, экспертных и социально-правовых вопросов, возникающих в процессе работы по организации психиатрической помощи населению. Однако Уполномоченному и работникам его аппарата не удалось обнаружить документального подтверждения работы данного Совета.  Общественных объединений, осуществляющих контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании им психиатрической помощи, на территории Иркутской области на сегодняшний день также не имеется. Это обстоятельство крайне негативно сказывается на обеспечении защиты прав и без того очень уязвимой категории граждан.

Выводы и рекомендации

Из вышеизложенного следует, что в нашем регионе не принимаются действенные меры по реализации положений, установленных разделом V Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в части контроля за деятельностью по оказанию психиатрической помощи населению.

В психиатрических стационарах Иркутской области выявлены следующие нарушения фундаментальных прав человека: на уважение человеческого достоинства (недостаточное питание, неудовлетворительные материально-бытовые условия); на получение медицинской помощи надлежащего качества (отсутствие достаточного количества квалифицированных медицинских работников, в отдельных случаях нехватка нужных лекарств, оборудования); на доступ к информации, в том числе о правах пациентов; на доступ к культурным ценностям (в большинстве стационаров нет библиотек, периодической литературы); на обращение (в учреждениях нет информации об органах и должностных лицах имеющих право контроля, нет внутренних документов, регламентирующих работу с обращениями граждан, в ряде случае у пациентов нет возможности позвонить по телефону в условиях конфиденциальности); на получение квалифицированной юридической помощи; на медицинскую реабилитацию.

В целях обеспечения прав граждан, находящихся в психиатрических учреждениях здравоохранения Иркутской области, а также их персонала, в соответствии с ч. 2 ст. 18 Закона Иркутской области от 7 октября 2009 г. № 69/35-оз  «Об Уполномоченном по правам человека в Иркутской области», на рассмотрение органов государственной власти Иркутской области вносятся следующие предложения.

1. Принять меры по прекращению деятельности филиала областной психиатрической больницы № 2 в с. Александровское Боханского района.

2. Разработать и реализовать комплекс мер, призванных обеспечить:

2.1. финансирование мероприятий по созданию условий для соблюдения всех нормативных требований в деятельности психиатрических учреждений здравоохранения;

2.2. оснащение психиатрических больниц (диспансеров) Иркутской области медицинским оборудованием в соответствии с установленными нормами;

2.3. приведение психиатрических учреждений области в соответствие с установленными санитарными нормами (в т. ч. приведение площадей учреждений к нормативным требованиям, оборудование комнат для приема пищи, гардеробных, душевых для персонала, а также  организацию приемно-карантинных отделений);

2.4. заключение договоров страхования врачей и других работников, участвующих в оказании психиатрической помощи;

2.5. размещение в психиатрических больницах (диспансерах) информации о правах пациентов, о правовых актах, регламентирующих деятельность учреждений и персонала, включая обеспечение сохранения врачебной тайны, об органах и должностных лицах, рассматривающих жалобы;

2.6. регламентацию порядка направления обращений пациентами психиатрических учреждений здравоохранения Иркутской области в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, адвокатуру, в государственное юридическое бюро.

3. Установить медико- и экономически обоснованные нормативы стоимости питания и лекарственного обеспечения в соответствии с утвержденными стандартами лечения пациентов и обеспечить их полное  финансирование.

4. Регламентировать порядок перевода пациентов в другие специализированные учреждения здравоохранения.

5. Увеличить количество мест в психоневрологических интернатах (в том числе за счет строительства новых корпусов).

6. Решить проблему обеспечения безопасности персонала и пациентов.

7. Организовать в психиатрических стационарах медико-социальную реабилитацию больных с психическими расстройствами.

8. Создать реабилитационные центры для людей с психическими расстройствами.

9. Внедрить в практику психиатрических учреждений здравоохранения Иркутской области современные методы диагностики специфических инфекционных заболеваний.

10. Обеспечить психиатрические учреждения необходимой современной компьютерной техникой.

11. Принять исчерпывающие меры по комплектованию учреждений врачами, другим медицинским и иным персоналом в соответствии с действующими нормативами.

12. Разработать специальную подпрограмму развития системы оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

13. Создать условия для осуществления общественного контроля за соблюдением прав граждан при оказании психиатрической помощи.

Часть 2. О проблемах соблюдения прав граждан, страдающими психическими заболеваниями, в психоневрологических интернатах Иркутской области

В целях преемственности лечения и реабилитации граждан, страдающих психическими хроническими заболеваниями, в Иркутской области создано и работает 8 психоневрологических интернатов, находящихся в ведении Министерства социального развития опеки и попечительства Иркутской области (далее интернаты), в которых находятся на социальном обслуживании около 1700 человек. Большинство из них являются инвалидами, утратившими социальные связи и не имеющими жилья. Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наиболее социально незащищенным категориям населения. Их доход ниже среднего, а потребности в медицинском и социальном обслуживании намного выше. Они практически не имеют возможности получить образование, не могут заниматься трудовой деятельностью, участвовать в жизни общества. Многие из них не имеют семьи и постоянно проживают в стационарных учреждениях социального обслуживания (психоневрологических интернатах). В силу имеющихся заболеваний данная категория граждан, в большинстве случаев, не способна самостоятельно защищать свои права и интересы, внимание общества к этой теме минимально, а сложившееся отношение к психически неполноценным людям порождает формальный подход к рассмотрению их жалоб и обращений государственными органами и органами государственной власти. Полноценная жизнедеятельность подавляющего большинства инвалидов, проживающих в психоневрологических интернатах, невозможна без предоставления им различных видов помощи и услуг, вспомогательных средств и приспособлений, материальной и иной поддержки.

Оказание психиатрической помощи нуждающимся лицам  в нашей области в дополнение  к федеральному законодательству регулируется  законом  Иркутской области от 7 октября 2008 г. № 68-оз «О порядке и условиях социального обслуживания граждан государственными учреждениями социального обслуживания Иркутской области», Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 9 февраля 2012 г. № 14-мпр «Об утверждении Государственного стандарта социального обслуживания «Социальное обслуживание в стационарных учреждениях граждан пожилого возраста и инвалидов, страдающих психическими хроническими заболеваниями». Распоряжением Правительства Иркутской области от 26 февраля 2013 г. № 54-рп утвержден План мероприятий («дорожная карта») «Повышение эффективности и качества услуг в сфере социального обслуживания населения (2013-2018 гг.) в Иркутской области». Утверждена и будет реализовываться с 2014 г. подпрограмма «Социальное обслуживание населения» на 2014-2018 гг. государственной программы Иркутской области «Социальная поддержка населения» на 2014-2018 гг., утвержденная Постановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013 г. № 437-пп.

В соответствии с Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 9 февраля 2012 г. № 14-мпр «Об утверждении государственного стандарта социального обслуживания «Социальное обслуживание в стационарных учреждениях граждан пожилого возраста и инвалидов, страдающих психическими хроническими заболеваниями», социальное обслуживание в вышеназванных учреждениях осуществляется в отношении граждан пожилого возраста (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов (старше 18 лет), страдающих психическими хроническими заболеваниями, нуждающихся в постоянном постороннем уходе и не имеющих противопоказаний к приему на социальное обслуживание в психоневрологические интернаты.  В процессе подготовки настоящего Доклада Уполномоченный и сотрудники его аппарата посетили все 8 психоневрологических интернатов региона в целях ознакомления с соблюдением прав и свобод граждан, проживающих в них. Результаты этой работы положены в основу настоящего раздела. Кроме того, были использованы данные государственных органов, официальные статистические данные и материалы, опубликованные в средствах массовой информации. Основное внимание было уделено вопросам материально-бытового обеспечения, соблюдения права на медицинскую помощь и права на обращение, вопросы пожарной безопасности.

2.1. О проблемах удовлетворения потребности в местах в психоневрологических интернатах

За последние 10 лет количество нуждающихся в социальном обслуживании в психоневрологических интернатах увеличилось более чем в 3 раза: со 183 человек в 2001 г. до 607 человек в 2013 г. (по состоянию на 1 января). В 2012-2013 гг. Министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области были реализованы мероприятия по увеличению количества мест в подведомственных учреждениях, однако данная проблема не решена. Следует признать, что Министерством социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, а также руководителями учреждений ведется работа по созданию благоприятных условий проживания в психоневрологических интернатах. Укрепляется материально-техническая база, проводятся капитальные и текущие ремонты, приобретается медицинское, технологическое и иное оборудование для оснащения учреждений за счет текущего финансирования из средств областного бюджета, а также в рамках реализации долгосрочной целевой программы Иркутской области «Старшее поколение Иркутской области на 2011-2013 гг.», утверждённой постановлением Правительства Иркутской области от 1 марта 2011 г. № 54-пп, и долгосрочной целевой программы Иркутской области «Пожарная безопасность на 2011-2013 гг.», утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 18 октября 2010 г. № 262-пп.

При посещении Уполномоченным и сотрудниками его аппарата психоневрологических интернатов установлено, что обстановка в жилых отделениях учреждений и комнатах достаточно уютная. Жилые и рекреационные помещения оформлены шторами, картинами, поделками проживающих. В достаточном количестве имеются постельное белье, одеяла, покрывала. Проживающие в полном объеме обеспечены бельем, одеждой, обувью. В рекреационных помещениях имеются телевизоры, мягкая мебель. В большинстве учреждений имеются актовые залы, открытые спортивные площадки, кабинеты физиотерапии, парикмахерские, библиотеки. Ведется кружковая работа. Многие творческие работы проживающих направляются на выставку «И невозможное возможно», которая ежегодно проводится в областном центре. Для верующих оборудованы молельные комнаты. Большое внимание в учреждениях уделяется организации культурно-развлекательных и спортивных мероприятий. Проживающие участвуют в спортивных соревнованиях, в том числе международного уровня. Все это позитивно отражается на качестве жизни проживающих в интернатах и состоянии их здоровья. Вместе с тем, Уполномоченным выявлен ряд нарушений и не решенных проблем, негативно сказывающихся на обеспечении прав людей, проживающих в психоневрологических интернатах.

2.2. О состоянии зданий интернатов

Среди выявленных нарушений, имеющих массовый характер, необходимо особо выделить ограничение права на свободу передвижения инвалидов, использующих специальные технические средства. Здания интернатов не приспособлены для нужд лиц, страдающих психическими заболеваниями и имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата. Отсутствуют лифты в 2-этажных зданиях психоневрологических интернатов п. Бильчир, Сергинского, Тулунского, отделения милосердия Ангарского интерната в г. Черемхово. Отсутствуют (или не соответствуют установленным нормативам) пандусы для инвалидных колясок  в интернатах п. Водопадный, п. Бильчир, Тулунском, отделении милосердия Ангарского интерната в г. Черемхово, Сергинском  и Пуляевском интернатах. Пути передвижения по территории интернатов часто не имеют твердого покрытия и находятся в неудовлетворительном состоянии, как, например, в интернатах п. Водопадный, п. Бильчир, Сергинском.

 Инвалиды лишены возможности свободно передвигаться в учреждении и выходить на территорию. Сомнительными представляются пояснения руководства учреждений о том, что больные с нарушением опорно-двигательного аппарата выносятся персоналом на улицу на руках. Часто руководители учреждений объясняют отсутствие специальных приспособлений тем, что в учреждении в настоящее время не проживают инвалиды с нарушением опорно-двигательного аппарата. Это обстоятельство не может являться основанием для бездействия и нарушения установленных правил и норм, и руководство учреждений должно принять неотложные меры по разработке мероприятий по формированию безбарьерной среды в учреждениях, поскольку такие граждане могут поступить в учреждение в последующем. Серьезную озабоченность вызывает и то, что при отсутствии необходимых приспособлений (лифтов, пандусов) в случае возникновения чрезвычайных ситуаций крайне затруднительна быстрая эвакуация проживающих.

В Баракшинском интернате, интернате п. Водопадный, отделении милосердия Ангарского интерната, интернате п. Бильчир граждане проживают в стесненных условиях. Из-за нехватки площадей в комнатах часто недостаточно необходимой мебели: прикроватных тумбочек, столов, стульев. Повсеместно (за исключением интерната п. Водопадный) имеются нарушения санитарно-гигиенических требований (п. 7.10 СанПиН 2.1.2.2564-09) о наличии  комнат личной гигиены женщин. Нет теплого туалета и душа в интернате п. Бильчир. Выявлены нарушения СанПин 2.1.2.2564-09 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию объектов организаций здравоохранения и социального обслуживания, предназначенных для постоянного проживания престарелых и инвалидов, санитарно-гигиеническому и противоэпидемиологическому режиму их работы» при осмотре здания пищеблока и столовой на 170 посадочных мест интерната п. Водопадный.  Объект находится в неудовлетворительном состоянии, имеются дефекты и разрушения фундамента, здание просело и накренилось, имеются провалы в полу, потолок в посудомоечном отделении держится на подпорке из бруса, установленной работниками учреждения. Указанные обстоятельства создают угрозу жизни и здоровью как лиц, проживающих в интернате, так и работников учреждения.

Информация об аварийном состоянии здания была направлена Уполномоченным в Управление Роспотребнадзора по Иркутской области для принятия мер. Территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Иркутской области в Нижнеудинском районе по данному факту было оперативно проведено административное расследование, приняты предусмотренные законом  меры реагирования.

2.3. Об организации питания проживающих в интернатах

Питание в учреждениях осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, утвержденными Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 февраля 2002 г. № 12, а также на основании приказа Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области № 244-мпр от 28 мая 2010 г. «Об утверждении норм питания в областных государственных учреждениях (отделениях) социального обслуживания». В интернатах организован контроль за соблюдением требований к процессу приготовления и хранения пищи, санитарно-гигиеническим условиям, к ассортименту и технологии приготовления блюд. Предусмотрено 4-х разовое питание. Для граждан, нуждающихся в дополнительном питании по медицинским показаниям, организован дополнительный, пятый прием пищи, установлены диетические столы. В процессе изучения меню и бракеражных журналов было установлено, что в большинстве интернатов соблюдаются натуральные нормы питания, утвержденные приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области № 244-мпр от 28 мая 2010 г. Обеспечению учреждений собственной продукцией способствует развитие подсобных хозяйств учреждений. По информации, представленной Управлением Роспотребнадзора по Иркутской области, проведенными в психоневрологических интернатах области проверками за период 2012-2013 г. нарушений по организации питания не выявлено.

2.4. О проблемах реализации права на медицинскую помощь и лекарственное обеспечение

Проживающим в интернатах оказывается стационарная и консультативная помощь лечебными учреждениями здравоохранения, медицинским персоналом учреждений. Для оказания квалифицированной медицинской помощи в учреждениях имеются процедурные кабинеты, работают круглосуточные медицинские посты, а также имеется необходимый запас лекарственных средств. В некоторых из них оборудованы физиокабинеты, оснащенные необходимым набором аппаратуры. Медицинская деятельность всех учреждений лицензирована. В психоневрологических интернатах области проживает большое количество граждан, которым, в соответствии с законодательством, лекарственные препараты должны предоставляться бесплатно или с оплатой 50% стоимости. В учреждениях ведется работа по обеспечению граждан, имеющих право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг, необходимыми лекарственными средствами при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи в соответствии со ст. 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Выписка рецептов осуществляется врачами учреждений здравоохранения, а также врачами учреждений социального обслуживания, имеющими право на выписку рецептов. Однако по информации, поступающей Уполномоченному из разных источников (в т. ч. от граждан, не проживающих в интернатах), часто льготные рецепты выписываются больным только при наличии необходимых медикаментов в аптеках. Эта порочная практика имеет целью избежать появления отложенных и необеспеченных рецептов в аптеках. Таким образом, не только нарушается право граждан на получение нужного лечения, но создается видимость благополучия в сфере обеспечения их  лекарственными препаратами. Прежде всего, по причине отсутствия в аптеках необходимых подопечным лекарств оформлен отказ от набора социальных услуг 136 из 170 проживающих в интернате п. Водопадный. При этом на 34 человека за год было выписано всего 2  рецепта. В Тулунском интернате отказались от набора социальных услуг 10 человек, количество граждан, имеющих право на набор социальных услуг – 138 человек, выписанных им льготных рецептов - 0.

2.5. Кадровое обеспечение в психоневрологических интернатах

Качество оказания медицинской помощи в психоневрологических интернатах во многом зависит от укомплектованности медперсоналом учреждения, оказывающего медицинскую помощь. Отнесение психоневрологических стационарных учреждений социального обслуживания к числу оказывающих психиатрическую помощь и особенности находящегося в них контингента пациентов обязывают каждое такое учреждение иметь в своем штате врача-психиатра. Нормативом численности работников государственных и муниципальных психоневрологических интернатов, утвержденным постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 22 декабря 2003 г. № 86, предусмотрена должность врача-психиатра из расчета 1 ставка на 50 коек. Но в большинстве учреждений нужного количества врачей-психиатров нет. Во многих интернатах работают по совместительству психиатры из близлежащих лечебных учреждений.

Так, штатным расписанием Тулунского психоневрологического интерната предусмотрено только 2 ставки врача-психиатра при потребности в 3-х, а занято - 0,5 ставки. В интернате п. Баракшин предусмотрено 1,5 ставки при потребности в 2-х, занято 0,75. В  интернате п. Водопадный работает один врач при потребности в 3-х. В Ангарском интернате 3 психиатра, потребность - 6.

Многие учреждения не укомплектованы психологами, инструкторами по ЛФК, воспитателями, инструкторами по трудовой терапии, младшим и средним медицинским персоналом, санитарами. Одной из причин нехватки в интернатах квалифицированных работников является отдаленность учреждений от крупных населенных пунктов области. При таких обстоятельствах нарушаются не только права проживающих на медицинскую помощь, но и трудовые права работников, вынужденных выполнять больший объем работы. Несмотря на то, что в последнее время были приняты меры по увеличению заработной платы работников социальных учреждений, она по прежнему остается низкой и, по оценкам самих специалистов, не соответствует выполняемому объему работ.

Проблемой является также и то, что большая часть персонала интернатов не имеет специальной подготовки для работы в социальной сфере и сфере предоставления медицинской помощи. Необходима система повышения квалификации кадров этих учреждений. При существующих кадровых проблемах интернаты не могут в полной мере выполнять свою функцию по реабилитации граждан, страдающих психическими заболеваниями.

2.6. Нарушения трудовых прав проживающих

Важнейшим аспектом организации жизни пациентов психоневрологических учреждений и их реабилитации является вовлечение в трудовую деятельность. Для лиц с дефектами интеллектуального развития труд является необходимой частью лечебно-реабилитационного процесса. Для осуществления трудовой терапии в психоневрологических интернатах имеется материально-техническая база, как правило, это лечебно-трудовые мастерские и подсобное сельхозпроизводство. В ходе посещения учреждений установлены факты привлечения проживающих  в интернатах и страдающих психическими расстройствами граждан к производству изделий в столярных мастерских, сельскохозяйственным работам по овощеводству и животноводству. При этом труд пациентов не оплачивается, хотя произведённая продукция часто реализуется администрацией учреждений через оптовую или розничную торговлю. Подобные нарушения были зафиксированы в интернатах п. Тулюшка, п. Водопадный, п. Пуляево. Согласно ст. 37 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» пациенты имеют право на получение наравне с другими гражданами вознаграждения за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Однако часто, привлекая подопечных к труду, администрация психоневрологических интернатов не считает нужным его оплачивать.

2.7. О нарушениях права на обращение, на доступ к информации, на контакты с родными и близкими

Практически во всех учреждениях пациенты не могут в полной мере реализовать право на обращение в органы власти. На имеющихся стендах не размещена информация о правах проживающих, правилах проживания, отсутствуют адреса и телефоны контролирующих органов, образцы жалоб. Отсутствует возможность связи по телефону в условиях конфиденциальности. Многие проживающие имеют мобильные телефоны, однако не во всех учреждениях доступна сотовая связь. В некоторых интернатах отсутствуют журналы учета обращений проживающих. Почти во все учреждения к подопечным приезжают родственники. Но, к сожалению, ни в одном из них не созданы условия для того, чтобы родные пациентов могли остаться с ними дольше, чем на несколько часов, имели возможность переночевать. Это могло бы решить многие проблемы. Во-первых, из-за территориальной отдаленности интернатов родственники несут существенные расходы и тратят немало времени на дорогу ради короткой встречи. Во-вторых, часть проживающих – это граждане из малообеспеченных семей, для которых проблематично забирать родственника домой на несколько дней.

2.8. О проблемах обеспечения пожарной безопасности в интернатах 

Создание безопасных условий проживания граждан в государственных учреждениях является первоочередной задачей. Страшные трагедии, уносящие человеческие жизни, обязывают органы власти в должной мере относиться к вопросу обеспечения пожарной безопасности социальных учреждений, в которых находятся маломобильные и душевнобольные люди. Необходимо отметить, что после серии аналогичных трагедий в России, в учреждениях нашей области прошли проверки надзорных органов, по результатам которых было принято решение о необходимости создания в некоторых из них подразделений пожарной охраны. В перечень таких объектов были включены интернат п. Водопадный, Тулюшинский, Пуляевский, Сергинский, Баракшинский психоневрологические интернаты, поскольку они находятся на значительном удалении от подразделений пожарной охраны с выездной пожарной техникой. По сведениям Главного управления МЧС России по Иркутской области к таким учреждениям также относится интернат п. Бильчир Осинского района, однако в перечень объектов он не включен.

Прошло более трех лет, но, как ни странно, к выполнению распоряжения Правительства Иркутской области от 27 мая 2010 г. № 97-рп «Об утверждении перечня организаций, в которых в обязательном порядке создается пожарная охрана, содержащаяся за счет областного бюджета» так и не приступили.  Важное решение Правительства Иркутской области по обеспечению жизни и здоровья граждан осталось на бумаге, в связи с чем Уполномоченный 17 сентября 2013 г. направил Губернатору Иркутской области С.В. Ерощенко письмо с просьбой принять меры по выполнению принятого решения. Из полученного ответа за подписью первого заместителя председателя Правительства Иркутской области Н.В. Слободчикова следует, что Планом перспективного развития противопожарной службы Иркутской области на 2014-2019 гг., утвержденным Правительством Иркутской области, предусмотрено создание до 2017 г. пожарных подразделений на всех объектах, перечисленных в перечне организаций, в которых в обязательном порядке создается пожарная охрана, содержащаяся за счет средств областного бюджета. Однако, по мнению Уполномоченного, Правительству региона необходимо рассмотреть вопрос о сокращении сроков реализации указанных мероприятий.

Рекомендации

В целях обеспечения прав граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты Иркутской области, а также их персонала, в соответствии с ч. 2 ст. 18 Закона Иркутской области от 7 октября 2009 г. № 69/35-оз  «Об Уполномоченном по правам человека в Иркутской области», на рассмотрение органов государственной власти Иркутской области вносятся следующие предложения:

1. Внести изменения в распоряжение Правительства Иркутской области от 27 мая 2010 г. № 97-рп «Об утверждении перечня организаций, в которых в обязательном порядке создается пожарная охрана, содержащаяся за счет областного бюджета», добавив в указанный перечень интернат п. Бильчир, и установить срок реализации распоряжения.

2. Обеспечить соблюдение трудовых прав проживающих, привлекаемых к производительным работам, в том числе, на оплату труда.

3. Принять меры,  направленные на обеспечение достаточного количества мест в психоневрологических интернатах в соответствии с  установленными нормативами площади с учетом необходимости своевременного перевода в них из лечебных учреждений лиц, страдающих психическими расстройствами.

4. При разработке планов и программ развития Иркутской области предусматривать проектирование и строительство для интернатов новых современных зданий, которые отвечали бы потребностям инвалидов с психическими расстройствами и позволяли им без какой-либо дискриминации реализовывать свои права в соответствии с международными стандартами.

5. Обеспечить доступность действующих интернатов и их территорий, для беспрепятственного пользования людьми с ограниченными возможностями, в том числе инвалидами-колясочниками.

6. Обеспечить возможность для граждан, находящихся в интернатах, их родственников и иных посетителей информации о правах лиц, проживающих в интернатах, уставах и правилах внутреннего распорядка учреждений, органах государственной власти и их должностных лиц (с указанием способов связи с ними), осуществляющих контроль и надзор за соблюдением, обеспечением и защитой прав, а также возможность беспрепятственного обращения в указанные органы.

7. Установить надлежащий контроль за обеспечением граждан, проживающих в интернатах и имеющих право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг, необходимыми лекарственными препаратами при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи в соответствии со ст. 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Заключение

Приведенная в настоящем Докладе информация касается многочисленных нарушений прав и свобод около 4 тысяч жителей Иркутской области, имеющих психические заболевания и находящихся в областных государственных учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения. Как мы видим, права граждан, гарантированные федеральным законодательством, реализуются в Иркутской области далеко не в полном объеме. Приведенная в Докладе информация является тому подтверждением.

По мнению Уполномоченного, главной причиной сложившегося положения дел в сфере обеспечения прав граждан указанной категории является отсутствие активной позиции Министерства здравоохранения Иркутской области при формировании областного бюджета с таким расчетом полного обеспечения финансирования подведомственных учреждений с гарантией соблюдения федеральных стандартов лечения граждан, страдающих психическими заболеваниями. Также нельзя не принимать во внимание необходимость усиления ведомственного и государственного контроля за деятельностью учреждений здравоохранения и социальной защиты, оказывающих услуги гражданам, страдающим психическими расстройствами.

Выражаю надежду, что настоящий Доклад, и,  самое главное, устранение отмеченных недостатков, нарушающих законные права граждан, будет способствовать соблюдению конституционных гарантий на охрану здоровья жителей Иркутской области.