Обзоры практики

Е.П. Шевчук

преподаватель кафедры гражданского права

Юридического института ИГУ

 

ОБЗОР

судебной практики по делам о привлечении к гражданско-правовой ответственности медицинских организаций за причиненный вред здоровью граждан в процессе оказания медицинских услуг

 

Анализ судебных решений по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг показывает наличие проблем, связанных с определением надлежащего ответчика, размера и объема возмещения, а также необходимых условий такого возмещения при привлечении к гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.

В обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг к ответственности привлекаются медицинские организации, которые сами являются причинителями вреда, но фактические действия совершаются медицинскими работниками. Действия таких работников рассматриваются как действия самого юридического лица, следовательно, в соответствии со ст. 402, п. 1, ст. 1068 ГК РФ, должником в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг выступает медицинская организация. В данных обязательствах медицинский работник должником не является[1], а может нести перед организацией (работодателем) дисциплинарную и материальную ответственность в соответствии с Трудовым законодательством РФ. Из судебных решений следует, что некоторые суды допускают ошибки в определении надлежащего ответчика и возмещают вред за счет самого медицинского работника.

Так, например, истица обратилась в суд с требованием о возмещении имущественного вреда здоровью и компенсации морального вреда, указав, что врач отказал ей в лечении, не провел необходимого обследования, считая ее здоровой. Решением суда с врача в пользу истицы была взыскана сумма возмещения. Судебная коллегия по гражданским делам определила: решение суда отменить.[2]

Необходимо отметить, что вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ, и суду следовало решить вопрос о привлечении к участию в деле в качестве надлежащего ответчика онкологический диспансер, с которым врач состояла в трудовых отношениях. Врач должен участвовать в деле в качестве 3-го лица на стороне ответчика. Эти положения закона судом учтены не были, и иск был удовлетворен за счет 3-го лица. Если медицинский работник при исполнении трудовых (гражданско-правовых) обязанностей причиняет вред здоровью пациента, то такой вред является результатом реализации воли самой организации и возмещается за ее счет, а к работнику она имеет право регресса. Однако необходимо учитывать особенности такого регрессного требования, поскольку медицинская организация со своими работниками связана трудовыми правоотношениями.

Так, из материалов дела следует, что Д. обратился в суд с требованиями о возмещении вреда здоровью к ГБОУ высшего профессионального образования Первый медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ. В результате проведенной операции пациентке Д. был поврежден лицевой нерв. Решением Хамовнического районного суда г. Москвы от 10.04.2012 г. были удовлетворены исковые требования потерпевшего пациента Д. к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании платных медицинских услуг. В пользу истца было взыскано 772003 руб. 41 коп., в счет возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья Д. лечащим врачом Х. Первый медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ обратился в суд с иском в порядке регресса к врачу Х. о взыскании ущерба в размере 772003 руб. 41 коп. и государственной пошлины в размере 14025 руб. 45 коп. Решением Красногорского городского суда Московской области от 10 июля 2014г. постановлено удовлетворить исковые требования в полном объеме. Не согласившись с постановленным решением, ответчик Х. в апелляционной жалобе просит решение суда отменить. Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения представителей истца и ответчицы, судебная коллегия находит решение суда подлежащим отмене. Поскольку судом не было принято во внимание при рассмотрении дела, что на момент причиненного Д. вреда здоровью, ответчица Х. по делу состояла в трудовых отношения с медицинской организацией, поэтому суд должен был рассматривать дело с применением Постановления Пленума Верховного Суда РФ[3] как вытекающего из трудовых отношений. Кроме того, денежные средства в размере 772003 руб. 41 коп., взысканные по решению суда, истец выплатил потерпевшему Д. платежными поручениями № 8121924 от 28.12.2012, а исходя из этого на момент подачи истцом иска - 15.05.2014 года, годичный срок на обращение в суд с указанными требованиями к работнику истек, поэтому решение суда подлежит отмене. На основании вышеизложенного суд принял решение по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований ГБОУ высшего профессионального образования Первый медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ о взыскании с Х. в счет возмещения ущерба в размере 772003 руб. 41 коп., в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины 14025 руб. 45 коп., отказать. Апелляционную жалобу удовлетворить.[4]

Из приведенного примера видно, что суд первой инстанции рассмотрел дело о взыскании сумм возмещения вреда в порядке регресса без учета особенностей ответственности врача перед медицинской организацией. В силу п.1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей) имеет право обратного требования регресса к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Так на основании ст. 238 ТК РФ работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб, а неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат. Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества. Кроме того, согласно ст. 241 ТК РФ за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК РФ или иными федеральными законами. А на основании ст. 242 ТК РФ материальная ответственность в полном размере причиненного ущерба может возлагаться на работника лишь в случаях, предусмотренных ТК РФ или иными федеральными законами. В рассматриваемом примере не было оснований для взыскания судом первой инстанции полного размера возмещения, поскольку не было установлено оснований для возложения полной материальной ответственности на врача. А также суду следовало учитывать сроки исковой давности, предусмотренные законом при рассмотрении индивидуальных трудовых споров.

На практике возникают проблемы при определении надлежащего ответчика и в случаях, когда медицинская организация застраховала свою ответственность на случай причинения вреда здоровью пациента.

Так, суд взыскал с ОСАО в пользу Е. сумму в счет возмещения вреда здоровью и компенсацию морального вреда. Согласно выводам эксперта Автономной некоммерческой организацией при обращении Е. в ОАО у него имелись объективно подтвержденные заболевания правого глаза - травматическая катаракта, посттравматическая колобома радужки. До оперативного лечения в ОАО согласно представленным медицинским документам отслойки сосудистой сетчатки оболочек правого глаза у него не наблюдалось. При проведении оперативного вмешательства имеется неблагоприятный исход для здоровья истицы и дефект оказания медицинской помощи. Согласно письму Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Москве и Московской области были нарушены требования порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 № 315н,[5] что явилось причиной отслойки сетчатки и потерей форменного зрения на правый глаз. Таким образом, между дефектом медицинской помощи в виде нарушения порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи и развитием неблагоприятных последствий в виде потери форменного зрения на правый глаз имеется прямая причинно-следственная связь. Снижение остроты зрения глаза в результате прямой травмы расценивается как стойкая утрата 20% общей трудоспособности, что является причинением среднего вреда здоровью. Принимая решение о возложении обязанности по возмещению причиненного истцу ущерба на страховую компанию, суд исходил из того, что поскольку профессиональная ответственность врачей ОАО была застрахована по договору страхования в ОСАО, причиненный ущерб подлежит взысканию с ответчика ОСАО. Страховым случаем является возникновение обязанности страхователя возместить вред, причиненный имущественным интересам выгодоприобретателей в результате непреднамеренных ошибок, упущений, допущенных страхователем (его работниками) при осуществлении врачебной (медицинской) деятельности. Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия определила: решение Тверского районного суда г. Москвы от 06 февраля 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. [6]

Комментируя данное дело, следует отметить, что на основании ст. 151 ГК РФ компенсация морального вреда судом присуждается в связи с испытанными физическими и нравственными страданиями лица, что не относится к имущественным потерям застрахованного и противоречит положениям гражданского законодательства об имущественном страховании (ст. 929 ГК РФ). Указанные суммы могут быть взысканы с причинителя вреда (медицинской организации), а не со страховой организации или медицинского работника.

Следует отметить, что медицинский персонал работает в медицинской организации обычно по трудовому (гражданско-правовому) договору и выражает волю юридического лица. Однако в законе содержится оговорка, что для ответственности медицинской организации за действия своих работников необходимо, чтобы данный работник выполнял эти функции по заданию юридического лица и под контролем безопасности (ст. 1068 ГК РФ), также следует учитывать, что его поведение должно находиться в прямой причинно-следственной связи с наступившим вредом.

Если работник причинил вред при исполнении трудовых обязанностей, на основании ст. 402 ГК РФ его вина рассматривается как вина юридического лица, хотя правовой оценке подлежит поведение самого фактического причинителя вреда и его психическое отношение к наступившим последствиям. Рассмотрим случай, когда суд уменьшил в два раза размер компенсации морального вреда с учетом неосторожной формы вина врача и применил ст. 1068 ГК РФ, возместив вред за счет юридического лица:

Истец К. обратилась в суд с иском к МУ "У1" и МУЗ "У" о компенсации морального вреда в сумме 1000000 рублей с каждого из ответчиков. Требования мотивировала тем, что 28.04.2008 г. в МУ "У1" умер ее муж в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи врачами названных медицинских учреждений. Истица полагает, что вина МУЗ "У" в смерти мужа заключается в том, что при первичном обращении за медицинской помощью для установления правильного диагноза и тактики лечения не был назначен анализ крови, а вина МУ "У1" выразилась в несвоевременно выставленном диагнозе, при установлении диагноза "гаптеновый агранулоцитоз" он не был переведен в отделение общей хирургии в отдельную палату, не был осмотрен врачом-гемологом, о состоянии больного не уведомлен главный врач больницы, не был созван консилиум. Решением городского суда Пермского края от 30 апреля 2010 г постановлено: взыскать с МУ "У1" в пользу К. в возмещение морального вреда 100 000 рублей, в возмещение расходов по оплате услуг представителя 5000 рублей, в возмещение расходов по оплате экспертизы 21 630 руб., в возмещение расходов по оплате государственной пошлины 50 руб. Взыскать с МУЗ "У" в пользу К. в возмещение морального вреда 500 000 рублей, в возмещение расходов по оплате услуг представителя 5000 руб., в возмещение расходов по оплате экспертизы 21 630 руб., в возмещение расходов по оплате госпошлины 50 руб. В кассационной жалобе МУЗ "У" просит об отмене решения. Представитель ответчика заявил, что анализ берется по усмотрению лечащего врача, в отсутствие обязанности не может быть возложена юридическая ответственность за невыполнение медицинским работником данного действия. Кроме того пациент умер от смертельно опасного заболевания, летальность при котором составляет 70-90%. Ответчик считает, что его вина не доказана, что свидетельствует об отсутствии правовых оснований для возложения обязанности по компенсации истице вреда. Выводы суда первой инстанции основаны на заключении судебно-медицинской экспертизы Кировского областного бюро СМЭ, в котором указывается, что смерть наступила от осложнений заболевания "Гаптенового агранулоцитоза". Также установлено, что при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях МУЗ "У", МУ "У1" допущены дефекты оказания данной помощи и имела место недооценка тяжести состояния пациента. Таким образом, судом первой инстанции правильно сделан вывод о доказанности причинно-следственной связи между наличием дефектов оказания пациенту К. медицинской помощи и его смертью. При отсутствии дефектов, допущенных как МУЗ "У", так и МУ "У1", своевременном и полном оказании медицинской помощи, для К. были бы созданы условия, уменьшающие вероятность летального исхода, и, как следствие, могли повлечь наступление благоприятного исхода - выздоровления, что следует из заключения судебной экспертизы, согласно которой выявленные дефекты оказания медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с наступлением смерти К. Вместе с тем, судебная коллегия считает, что определяя размер компенсации морального вреда в соответствии с требованиями ст. 151 и ст. 1101 ГК РФ, суд не дал надлежащей правовой оценки степени вины врача МУЗ "У" (3-го лица Б.) при оказании К. медицинской помощи. Суд признал, что вина МУЗ "У", а, следовательно, непосредственно лечащего врача состоит в недооценке тяжести состояния пациента и несвоевременной диагностике "Гаптенового агранулоцитоза" и его осложнений, что свидетельствует об отсутствии у ответчика, 3-го лица умысла на причинение вреда, а умер он тяжести самого заболевания, летальность которого высока по статистике. На основании изложенного, судебная коллегия полагает, что степень вины МУЗ "У" в оказании ненадлежащей медицинской помощи, повлекшей уменьшение вероятности наступления благоприятного исхода для больного К. (его выздоровления), должна определяться с учетом вышеназванных обстоятельств, соответственно, судебная коллегия считает необходимым изменить решение суда в части размера взысканной с МУЗ "У" суммы компенсации, а именно, в пользу истицы следует взыскать 250 000 рублей. Взыскиваемый размер соответствует принципу разумности и справедливости, определен с учетом степени вины лечебного учреждения МУЗ "У", обстоятельств причинения вреда.[7]

В делах по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья при оказании медицинских услуг, проблемным является вопрос об установлении причинно-следственной связи между поведением медицинского персонала, выступающего по заданию медицинской организации, и наступившими негативными последствиями для здоровья пациента. Из материалов данного дела также видно, что при выявлении причинной связи суд, опираясь на заключение экспертов, установил, что если бы не было дефектов оказания медицинской помощи, то последствий для здоровья таких бы не возникло. При выявлении юридически значимой причинной связи на практике необходимо учитывать следующие правила: причина всегда раньше следствия по времени; причина с неизбежностью (необходимостью) порождает следствие; вред всегда является следствием ряда неравноценных по своему значению причин, среди которых нужно выявить ближайшую, решающую причину (второстепенные, сопутствующие целесообразно не учитывать). Связь между причиной и следствием должна быть объективной (т.е. реально существующей, а не субъективно представляемой); конкретной (т.е. рассматриваться применительно к данному случаю); непосредственной (т.е. без промежуточных звеньев). В судебной практике юридически значимой признается прямая причинно-следственная связь и подлежит доказыванию самим истцом. В делах о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, для самого потерпевшего это крайне затруднительно и в ее установлении помогает заключение экспертов. Таким образом, причинно-следственная связь должна с неизбежностью порождать следствие, такая связь в суде считается установленной, если последствия повреждения здоровья не могли возникнуть без такой причины (недостатка медицинской услуги).

Так, например, из материалов дела: истец обратился в суд с иском к Городскому клиническому онкологическому диспансеру о взыскании денежных средств, в счет возмещения вреда здоровью. Решением Кировского районного суда Санкт-Петербурга от 05.08.2011 г. в удовлетворении иска отказано. Истец с решением суда не согласен, в апелляционной жалобе просит его отменить, считая его неправомерным. Из материалов дела следует, что истцу проведена операция, он выписан из Диспансера на амбулаторное лечение к онкологу в удовлетворительном состоянии. Но в последующем доставлен в медицинскую клинику по экстренным показаниям с диагнозом - разлитой перитонит. Для применения ответственности, предусмотренной ст. 1064 ГК РФ, необходимо доказать противоправное поведение причинившего вред лица, его вину, наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением и возникшими у потерпевшего неблагоприятными последствиями. В нарушение требований ст. 56 ГПК РФ, в ходе судебного разбирательства по настоящему спору истцами не были представлены бесспорные доказательства, свидетельствующие о наличии причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими у истца неблагоприятными последствиями. Из материалов следует, что операция проведена технически правильно и прошла успешно. Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия определила: решение Кировского районного суда Санкт-Петербурга от 21 февраля 2012 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. [8]

Судебная практика подтверждает, что в первую очередь следует выявлять причинно-следственную связь, но стоит возразить тому, что противоправность и вину требуется доказывать, эти условия презюмируется, но если лечение не находится в прямой причинно-следственной связи с повреждением здоровья, суды отказывают в возмещении.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, приобретение лекарств, протезирование, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ). Из материалов следующего дела видно, что не только повреждение здоровья должно быть связано с недостатком медицинской услуги, но и имущественные потери в виде дополнительных расходов на лечение и реабилитацию, а также утраченный заработок должен находиться в прямой причинно-следственной связи с повреждением здоровья при оказании медицинских услуг:

Истицей Б. в суде заявлены требования к Санкт-Петербургской ГУЗ "Городская больница» о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в результате проведенной операции. Решением Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга от 01.04.2010 г.  исковые требования удовлетворены частично: постановлено взыскать с ответчика в пользу Б. денежную компенсацию морального вреда в сумме 15.000 рублей, в остальной части иска отказано. В кассационной жалобе Б. просит пересмотреть вынесенное судом решение, считая его необоснованным, и удовлетворить ее исковые требования. Разрешая спор, суд правильно исходил из того, что указываемые истцом негативные последствия полученной травмы обусловлены в первую очередь характером этой травмы и не находятся в прямой причинной связи с качеством лечения, проведенного у ответчика, а по заключению судебно-медицинской экспертизы имелось заболевание остеопороз, которое могло быть выявлено в больнице по результатам рентгенограммы грудной клетки и в связи с которым ей перед проведением операции было показано дополнительное исследование - денситометрия (измерение плотности костной ткани), результаты которого в ряде случаев могут помочь более точно выбрать тактику лечения подобной травмы. Также отмечено, что в большинстве стационаров отсутствует аппаратура для проведения денситометрии, поэтому в травматологической практике применение этого метода является крайне редким. По заключению Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в ходе операции не было достигнуто анатомического восстановления конфигурации поврежденной части плечевой кости и соотношения костей в плечевом суставе. Однако такой исход мог быть обусловлен тяжестью и оскольчатым характером перелома на фоне остеопороза и непроведение внешней (гипсовой) иммобилизации после операции могло быть фактором, способствующим смещению отломков, а не недостатком операции. Рассматривая по существу прочие требования истицы, суд правильно исходил из недоказанности связи произведенных ею расходов на реабилитационное лечение с недостатками лечения. Что касается утраченного истицей заработка, то судом также правильно указано на отсутствие причинной связи между этим обстоятельством и недостатками лечения. Таким образом, оснований для отмены или изменения решения по доводам кассационной жалобы не имеется. Решение Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга от 01 апреля 2010 года оставлено без изменения, кассационная жалоба Б. - без удовлетворения.[9]

Таким образом, экспертным заключением по данному делу выявлены недостатки, допущенные при оказании медицинской услуги, но указанные негативные последствия для здоровья пациентки были обусловлены другими причинами, а не недостатками медицинской услуги. Однако выявленные недостатки оказания медицинской услуги позволили суду компенсировать моральный вред. Пациентка претерпела физические и нравственные страдания в результате оказанного некачественного лечения, но в части возмещения расходов на лечение и утраченного заработка судом отказано, в связи с недоказанность причинно-следственной связи между этими расходами и вредом здоровью.

В некоторых случаях представление доказательств наличия причинно-следственной связи не требуется.

Истица Г. обратился в суд с требованиями о компенсации морального вреда к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Иркутская ордена "Знака почета" областная клиническая больница. При проведении ей хирургической операции медицинскими работниками торакального хирургического отделения ГБУЗ "ИОКБ" не были соблюдены требования техники безопасности, в результате чего при применении медицинского оборудования произошло возгорание паров дезинфектанта, огонь распространился по поверхности ее кожи, причинив ей ожог правого плеча, задней поверхности шеи, груди. Вследствие полученных травм она длительное время испытывала физические и нравственные страдания. Решением Свердловского районного суда г. Иркутска от 2 октября 2014 года удовлетворены заявленные требования истицы о компенсации морального вреда. В апелляционной жалобе представитель ответчика Р. просит решение отменить, считая его необоснованным. Судебная коллегия приняла во внимание, что отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью истицы ответчик не доказал, не привел доводов, исключающих возможность предотвращения возгорания с учетом имевшихся у медицинских работников сведений о свойствах применяемого при проведении операции оборудования и дезинфектанта, принятое судом решение является законным и обоснованным. Решение Свердловского районного суда г. Иркутска от 2 октября 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.[10] Из материалов дела усматривается, что суд не ставил вопрос о назначении экспертизы для выявления причинно-следственной связи между ненадлежащим оказанием медицинской услуги и возникновением ожогов, поскольку она очевидна. Анализируя данное дело, следует также отметить, что в силу consultantplus://offline/ref=D54E95A54C6677355DC000DB5B84617B368E2F5B7C5C79E702D464104F19BD6C3B0E7EB2F0XCP6Kст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье относятся к нематериальным благам, подлежащим защите с применением положений ст.151 ГК РФ, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда. А в ст. 1101 ГК РФ предусмотрены критерии для определения размера такой компенсации. Суд не выявил фактов, с учетом которых можно было бы снизить размер возмещения, вместе с тем, выявлено, что при выполнении хирургической операции пациентке Г. применялась электрохирургическая станция и дезинфицирующее средство, которым обрабатывалось операционное поле, в инструкции к которому указано, что средство легко воспламеняется. Суды обычно не применяют ст. 1079 ГК РФ при рассмотрении дел о возмещении вреда, причинного повреждением здоровья при оказании медицинских услуг, хотя использование в медицинской практике опасных объектов (газов под давлением, электрокоагуляторов, огнеопасных жидкостей и др.), обладающих свойствами повышенной вероятности причинения вреда, имеет место. На наш взгляд, применение общих положений ст. 1064 ГК РФ лишает во многих подобных случаях пострадавших пациентов права на наиболее полное возмещение вреда. На основании ст. 1064 ГК РФ ответственность у медицинской организации строится на началах вины, а с применением ст. 1079 ГК РФ возмещение имущественного вреда и компенсация морального вреда возможна без учета субъективного условия ответственности и в полном объеме.

С учетом сложности практически любой медицинской манипуляции для объективной оценки поведения медицинского персонала в суде помогает применение стандартов оказания медицинской помощи.

Так, из материалов дела: истец Б. заявил требования к Муниципальному автономному учреждению здравоохранения "Центральная городская больница № 3" г. Екатеринбурга о взыскании компенсации морального вреда в связи некачественным оказанием ей медицинской помощи. Истец утверждает, что прием проведен врачом с нарушением стандартов его ведения, врачебной этики, положений Приказа Минсоцразвития РФ от 22 ноября 2014 года № 255 «О порядке оказания первичной медико-социальной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и правил оформления медицинских документов. Решением Железнодорожного районного суда г. Екатеринбурга Свердловской области от 07 апреля 2015 года исковые требования Б. оставлены без удовлетворения.

Анализируя данное дело, стоит отметить, что в нарушение Закона РФ «О защите прав потребителей» потребителю не была представлена информация об оказываемых услугах, а лекарственные препараты назначены врачом без обследования истца у специалиста аллерголога-иммунолога, аллергопробы на назначенные препараты не проведены. При ведении приема врач, не выслушав жалобы пациента, указала в медицинской карте истца ложные сведения относительно самочувствия истца и количестве приступов в сутки, установил дыхательную недостаточность ноль, не исследуя график спирометрии. Врачом при этом нарушены требования стандартов оказания медицинской помощи, правила этики, а неполноценный сбор анамнеза не позволил выбрать правильную тактику ведения больного и назначить верное медикаментозное лечение.

Как следует далее из материалов дела, по заключению Страховой медицинской компании "Астрамед-МС" при назначении указанного препарата лечащим врачом учтены результаты представленного истцом заключения врача аллерголога-иммунолога, согласно которому истцу рекомендован прием "Атровента", в связи с чем оснований для повторного направления истца к названному специалисту для установления возможности назначения данного препарата не имелось. При этом, довод истца о том, что именно применение указанного лекарственного средства вызвало ожоги полости рта, горла, бронхов, трахеи, противоречит дополнению к апелляционной жалобе, в котором Б. указывает на то, что на прием к О. она пришла уже с ожогом слизистой. На основании изложенного, руководствуясь п. 1 ст. 328, ст. 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия определила: решение Железнодорожного районного суда г. Екатеринбурга Свердловской области от 07 апреля 2015 года оставить без изменения, апелляционную жалобу истца - без удовлетворения.[11] На наш взгляд, нарушения прав истицы на оказании ей медицинской услуги надлежащего качества вызвали у нее физические и нравственные страдания, поэтому она имела право требовать компенсации морального вреда.

Мы видим из анализа судебных решений, что в обязательстве по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья при оказании медицинских услуг, решающее значение имеют стандарты оказания медицинской помощи. На основе таких стандартов оценивается качество медицинской услуги, определяется степень достижения запланированного результата, выявляется характер действий (бездействий) медицинского персонала и устанавливается причинно-следственная связь между его поведением и наступившим вредом.

Например, истец обратился в суд с иском к СПб ГУЗ «Городская больница» о взыскании компенсации морального вреда, ссылаясь на некачественное лечение. Решением Московского районного суда Санкт-Петербурга от 16 марта 2011 года с ответчика в пользу истца взыскана компенсация морального вреда. В кассационной жалобе истец просит решение суда изменить и увеличить размер компенсации морального вреда. Экспертным заключением подтверждено ненадлежащее оказание медицинских услуг истцу. Вместе с тем, не подтверждены в ходе судебного разбирательства доводы истца о том, что допущенные ответчиком нарушения повлекли ухудшение состояния здоровья истца. Указанная причинно-следственная связь доказательствами по делу не подтверждена. С учетом природы спорных правоотношений, характера, личности истца, являющегося инвалидом третьей группы, причиненных истцу страданий и их степени, судебная коллегия полагает, что в силу допущенных ответчиком нарушений размер компенсации морального вреда с учетом требований разумности и справедливости подлежит увеличению.[12] Анализируя данное судебное решение, стоит отметить, что в суде был установлен факт нарушений процесса оказания медицинских услуг по критерию полноты и своевременности, а также выявлены деонтологические нарушения,[13] но при этом не установлена причинно-следственная связь с ухудшением здоровья пациента. Само по себе ухудшение здоровья следует рассматривать как причиненный вред, а также появление нового заболевания и осложнений. Но такие последствия могли возникнуть у пациента в результате других причин (прогрессирование основного заболевания, влияние других соматических заболеваний, стресс и др.). Однако факт нарушений процесса оказания медицинской услуги находится в причинно-следственной связи с физическими и нравственными страданиями пациента, поэтому суд назначил компенсацию и увеличил ее размер с учетом личностных особенностей (инвалидность, характер заболевания) пациента.

При оценке поведения медицинского персонала используются порядки и стандарты оказания медицинской помощи, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и подлежат официальному опубликованию. На сегодняшний день все стандарты оказания медицинской помощи утверждаются Приказом Министерства здравоохранения РФ и имеют обязательный характер применения на всей территории Российской Федерации. Стандарт оказания медицинской помощи устанавливает виды, объём, показатели качества медицинской помощи и является важным инструментом в подтверждении правомерного характера поведения медицинского персонала. Суды обычно отказывают в возмещении даже при наличии вреда и установлении причинно-следственной связи, если поведение медицинского персонала оказалось правомерным, поскольку не было выявлено отступлений от стандартов оказания медицинской помощи. Но проблема заключается в том, что на все виды заболеваний невозможно разработать стандарты, когда по конкретному заболеванию отсутствует стандарт оказания медицинской помощи, то в суде используются данные клинической практики и доктрина.

Так, по материалам вышеуказанного дела: медико-экономических стандартов и протокола ведения больных с заболеванием "Агранулоцитоз" в РФ не существует, с учетом этого обстоятельства оценка качества оказанной медицинской помощи судом была дана применительно к общепринятым научным методикам лечения данного заболевания.

Таким образом, при привлечении к гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, необходимо учитывать, что за фактические действия медицинского работника отвечает юридическое лицо. Медицинский же работник, осуществляя трудовую функцию, отвечает перед медицинской организацией в прядке регресса по правилам трудового законодательства РФ. В суде применяются стандарты оказания медицинской помощи, которые необходимы для оценки поведения (действий или бездействий) персонала в процессе оказания медицинских услуг. Для привлечения медицинской организации к ответственности за причиненный вред пациенту необходимо доказать наличие самого вреда и то, что он причинно связан с наступившими негативными последствиями для здоровья и имущественными потерями пациента, а также физическими и нравственными страданиями, вина и противоправность поведения причинителя вреда презюмируется.



[1] О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010г. №1 // Российская газета. 2010. 5 февр.

[2] О рассмотрении судами гражданских дел, связанных с ненадлежащей медицинской помощью (обзор судебной практики) // Медицинское право. 2005. №4.

[3]О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 16 ноября 2006 г. № 52 // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2007. №1.

[4]Апелляционное определение Московского областного суда от 11 февраля 2015 г. по делу № 33-3047/2015 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс: справочно-правовая система

[5] Российская газета. 2011. 6 июля

[6] Апелляционное определение Московского городского суда от 20 июня 2014 г. по делу № 33-22130 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс: справочно-правовая система

[7] Кассационное определение Пермского краевого суда от 1 июля 2010 г. по делу № 33-5459 [Электронный ресурс] // Консультант Плюс: справочно-правовая система

[8] Апелляционная жалоба Санкт-Петербургского городского суда от 4 июня 2012 г. №33-7192/2012[Электронный ресурс]// Консультант Плюс: справочно-правовая система

[9] Определение Санкт-Петербургского городского суда от 6 сентября 2010 г. № 33-9367/2010[Электронный ресурс] // Консультант Плюс: справочно-правовая система

[10] Апелляционное определение Иркутского областного суда от 17 декабря 2014 г. по делу № 33-10315/14// Архив Иркутского областного суда

[11] Апелляционное определение Свердловского областного суда от 3 июля 2015 г. по делу № 33-9108/2015// Консультант Плюс

[12] Кассационное определение Санкт-Петербургского городского суда от 27 июня 2011 г. № 33-9622//Консультант Плюс [Электронный ресурс]: СПС

[13] Совокупность морально-этических норм при выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей объединяется в понятие медицинской деонтологии — учения о долге врача, среднего и младшего медицинского персонала.